肿瘤患者营养不良的临床对策


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肿瘤疾病及其不良症状体征、抗肿瘤治疗致患者机体长时间处于中低度应激状态,以多肽类物质、激素、炎性细胞因子为媒介,启动和维持机体能量-营养素异常代谢状态,致患者摄食减少、肌肉减少和体重丢失、能量负平衡、活动力下降、抑郁焦虑、生存期缩短。

以骨骼肌慢性进行性丢失 ( 伴或不伴脂肪量丢失)、营养支持不能改善为主要表象,以蛋白/能量负平衡为病理生理特征的综合征,被定义为癌性厌食-恶液质综合征(Cancer-related anorexia and cachexia syndrome, CACS)。英国Kenneth Fearon分期:恶液质前期:体重下降≤5%并存在厌食或糖耐量下降;恶液质期:6个月内体重下降>5%,或基础BMI<20者 + 体重下降>2%,或体重下降>2% + 肌肉减少;难治期: 伴瘦体重丢失消耗状态,疾病终末期。是导致肿瘤不良预后顽凶。

肿瘤患者营养不良发生机制

肿瘤病灶分泌分解机体组织因子和致炎性反应因子,激活机体炎性反应及神经内分泌应激反应,TNF-α、IFN-γ、脂肪动员因子、蛋白质动员因子、IL-6IL-1等细胞因子参与。荷载组织分化程度差、分解代谢显著肿瘤的患者静息能量增加明显,肿瘤患者整体处于高代谢状态。葡萄糖蛋白质转化增加, 脂解增强, 糖原合成加速等耗能过程是机体代谢率增高的病理基础。

胰高血糖素、肾上腺皮质激素、异源生长激素等肿瘤异位激素诱发胰岛素抵抗产生,TNF-a、IL-6等活性物质及细胞因子损坏或诱导胰岛B细胞凋亡、升高急性期反应蛋白加剧胰岛素抵抗。乏氧区肿瘤细胞以糖酵解方式产能并释放乳酸,部分乳酸以糖异生途径生成葡萄糖。富氧区肿瘤细胞通过氧化磷酸化和有氧酵解方式产能,摄取乏、富氧区细胞酵解产生乳酸用于氧化磷酸化产能。

TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ以及蛋白降解诱导因子等触发泛素-蛋白酶体途径,患者骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗、瘦组织群下降、蛋白分解及转化率升高,血浆氨基酸谱异常,机体处于负氮平衡状态,与患者短生存期密切相关。肌肉蛋白分解为肝脏合成肿瘤相关蛋白和急性相反应蛋白提供底物,为代偿性炎性反应

肿瘤组织/机体生成脂解激素水平升高,胰岛素抵抗,瘦素、脂联素、TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子作用,内源性脂肪分解加速,体内游离脂肪酸与甘油的转化和氧化加速,外源性甘油三酯水解减弱。患者血浆游离脂肪酸浓度升高,体脂储存下降。肿瘤患者输注脂肪酸将加剧这种异常代谢状态。

临床干预方案

驱除/减少肿瘤负荷 能量营养素异常代谢状态由肿瘤“造就”,对于负荷肿瘤病灶的患者,驱除肿瘤负荷是关键措施,但是,需求治疗与患者差体质的矛盾成了临床常见难题。考虑将治疗过程分两步骤:不是所有患者都能够或需要接受减负荷治疗,选择患者及“驱瘤”方法(药物治疗、局部物理治疗、减瘤手术,及其联合应用)很重要,认真预估安全性和疗效再实施并联合营养干预。营养状态改善,即可实施常规抗肿瘤治疗方案。

目前并没有一个为大家所公认的临床标准。例如:依据循证资料和临床经验,选择预测具一定化疗反应性荷瘤患者,脏器功能非失代偿状态下,先选取细胞周期特异性化疗药物,单药减低给药剂量增加给药次数/延长给药时间的注药方式(单位时间内总药物剂量予以保证),配合营养代谢治疗和对症处理,逐步减缓肿瘤负荷。随着代谢状况好转,适时逐步调整药物种类、剂量、给药方式等,最终常规化疗顺利实施。

需要说明的是,接近生命终点患者只需少量食物和水防止脱水导致的精神混乱。此时,保持患者的营养状态已不再重要,过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担。

营养/代谢治疗 患者能量约需求25kcal /kg /d,兼顾活动和高热等状态,碳水化合物和脂肪各占非蛋白能量来源50%,蛋白质需要量1.5-2.0g /kg/d。人工能量补充满足理论计算量与实际摄取量差值即可,方法包括结合营养教育的膳食喂养、经口补充营养制剂、肠内营养和肠外营养途径。降低环境葡萄糖浓度对乏氧肿瘤细胞具选择性毒性,采取提高脂肪能量来源比率(占非蛋白能量50%左右),选择甘油、果糖部分替代葡萄糖,葡萄糖联合适量胰岛素和钾输注等方法。代谢调节剂减少机体分解代谢、促能量-营养素合成代谢、为生长迅速细胞提供必需营养底物,包括ω-3多不饱和脂肪酸、沙利度胺、甲地孕酮、支链氨基酸、左旋肉碱、烟酰胺、胰岛素、糖皮质激素、COX2抑制剂、谷氨酰胺等。

调节/维护肠道功能 进行性腹部胀气、肠鸣音减弱、不能耐受饮食超过5天,或胃肠蠕动消失,肠鸣音消失即考虑肠功能障碍。积极消除原发因素,改善水电解质紊乱,促肠动力恢复,经口提供益生菌及肠粘膜营养底物谷氨酰胺,逐步恢复直至加强经口/肠内补充营养制剂,联合应用甲地孕酮和糖皮质激素,迅速改善疼痛、失眠等症状。预防是关键:积极“驱除”原发因素,注意经口/肠内补充营养制剂、益生菌,审慎选择抗生素, 警惕肠道真菌感染。

心理支持/减症治疗/有氧运动 包括:营养教育,社会心理支持,应对不良症状指导,制订有氧运动计划,药物治疗。提供信息是缓解肿瘤厌食情绪的重要环节,有限度告知患者疾病情况、治疗方法及其预期效果不良反应,避免加剧患者不良情绪和对信息吸收的偏颇。有氧运动提升肠动力,减少炎性因子表达,有效改善患者不良情绪。应用抗抑郁、镇静安眠药物治疗。

结语

荷瘤机体应激状态和肿瘤组织“活跃生存”带来肿瘤患者异常代谢状态,临床上以体重丢失和恶液质为表现形式,在肿瘤任何临床期别均可见到,只是晚期多见而已,为恶性肿瘤主要死亡原因。改善/缓解肿瘤患者异常代谢状态,是提高抗肿瘤治疗效果的重要途径。有效化疗减少患者肿瘤负荷,为异常代谢状态改善提供基本保障,良好营养状态是保证化疗顺利实施的前提条件,肿瘤化疗与营养代谢治疗相辅相成。通过营养筛查和评估,营养代谢干预联合化疗来提高化疗疗效、改善患者生活质量、延长患者生存期。肿瘤营养与代谢治疗科 李苏宜




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