招收肿瘤代谢与营养治疗专业进修生(3)


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肿瘤营养代谢治疗学科及其组建背景

维持良好营养状况对于一个需要手术、麻醉、化疗、放疗肿瘤患者,其重要性不言而喻。荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织“活跃生存”致患者机体异常代谢,表现形式为体重丢失。良好营养状态是患者化疗实施的前提条件,而化疗以减少肿瘤负荷方式,为异常代谢状态改善提供基本保障。营养代谢治疗已成为临床肿瘤学的重要组成部分,正推动整个学科的巨变。

“肿瘤营养与代谢治疗”定义: 专业应用临床肿瘤学和临床营养学技术手段,实施肿瘤学和临床营养学诊断,合理实施抗肿瘤治疗和营养疗法,治疗原发疾病暨相关并发症,纠正患者能量-营养素代谢紊乱,改善生活质量、延长生存期。

一、为什么建设肿瘤营养与代谢治疗亚专科?

1. 肿瘤患者营养紊乱:能量异常代谢+营养不足

肿瘤患者存在营养不良和能量-营养素代谢异常。营养物质不足、过量或比例异常,与机体的营养需求不协调,从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响,包括营养不足和营养过度两个方面,涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三环节。肿瘤营养不良特指营养不足,具如下特征:肿瘤患者营养不良发生率及严重程度均高于良性疾病,消化道肿瘤高于非消化道肿瘤,65岁以上老年患者高于非老年患者。荷瘤机体应激状态、肿瘤组织“活跃生存”及抗肿瘤治疗(手术、放疗及化疗)导致肿瘤患者能量-营养素异常代谢状态和营养不良发生。

能量-营养素代谢异常是肿瘤患者死亡最常见原因。肿瘤患者机体能量及三大营养素代谢处于异常状态,表现为患者机体能量需求总体增加显著;机体的胰岛素抵抗,肿瘤细胞以糖酵解方式获取能量,大量产生乳酸;ƒ负氮平衡,低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常,骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗;④患者血浆游离脂肪酸浓度升高,脂肪分解和脂肪酸氧化增加,体脂储存下降。

2. 肿瘤营养代谢治疗 = 抗肿瘤治疗 + 营养治疗 + 代谢干预

临床营养为机体提供能量和营养素,维持和改善营养状况。选择适宜的营养途径、营养成分及营养素剂量,可发挥保护内脏功能、调节免疫、干预炎性反应和营养代谢,提高肿瘤患者的抗肿瘤治疗耐受能力,降低并发症,缩短住院时间等作用。美国肠外与肠内营养学会(ASPEN)2009年肿瘤患者营养治疗指南,再次强调营养治疗在肿瘤综合治疗中的重要性,认为对营养不良肿瘤患者积极开展营养治疗,可减少并发症,改善生活质量。

肿瘤营养代谢干预治疗包括能量-营养素的补充及其代谢过程的干预。为满足患者机体营养需要,采用静脉营养、肠内管饲及口服营养补充(Oral Nutritional Supplements,ONS)等方式补充能量和营养素,同时采用给予化学药物、生物制剂、具药物效用营养素等方式减少分解机体代谢。只有了解荷瘤状态下机体营养素需求和体内代谢过程,特别是其异于平常代谢状况和病理生理特点,制订结合于抗肿瘤治疗的营养治疗计划,方可达到有效的营养治疗的目的。因此,临床肿瘤学与临床营养学有机结合促成了新的临床肿瘤学亚专业----肿瘤营养代谢治疗学,肿瘤营养代谢治疗学是指根据肿瘤病理类型、分级和分期,甚至分子遗传性征,在患者接受手术、化疗、放疗等治疗过程中,使用营养代谢治疗有助于抗肿瘤治疗方案顺利实施,改善能量-营养素代谢异常状态,促机体康复愈合,减少并发症及不良反应。一些研究显示,外源性营养物质不会改变肿瘤增殖特性,却明显改善机体营养状态和脏器功能,有效提高患者抗肿瘤治疗的耐受性,甚至使部分患者重新获得抗肿瘤治疗的机会,或延长生存期。限制营养物质供应,对机体危害明显,抑瘤作用却不佳。

欧美地区权威临床营养学会,早已将临床营养学技术运用于肿瘤临床。研究证据显示,外源性营养物质不会改变肿瘤增殖特性,却明显改善机体营养状态和脏器功能,有效提高患者抗肿瘤治疗的耐受性,甚至使部分患者重新获得抗肿瘤治疗的机会,或延长生存期。限制营养物质供应,对机体危害明显,抑瘤作用却不大。2006年欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)就强烈推荐肿瘤放疗、放化疗期间为避免治疗引起体重丢失和治疗中断,使用强化饮食治疗和口服营养制剂以增加摄入能量(A级),并认为对于非濒死阶段难治愈患者,得到患者同意,提供肠内营养尽量减少体重丢失(C级)。良好的营养状态是患者接受并顺利完成抗肿瘤治疗的前提条件,而抗肿瘤治疗减少肿瘤负荷,又为异常代谢状态改善提供保障,能量营养代谢治疗已经成为肿瘤治疗学重要组成部分。

3. 肿瘤罹患人数量剧增,营养紊乱为公共卫生问题

近五十年来,我国恶性肿瘤死亡率达到三次30%增幅,第一次为期20年(1970年-1992年),第二次10年(1992-2002年),第三次仅6年(2002-2008年),恶性肿瘤已成为危及生命的常见疾病。其中易发生营养不良消化道肿瘤占年新发病例43.3%,肿瘤疾病死因序位前七位中消化系统肿瘤占四位:胃癌、原发性肝细胞癌、结直肠癌和食管癌。肿瘤患者营养紊乱发生率高达40%-80%,晚期患者甚至超过80%,直接导致约40%患者死亡,这样的状况应该引起人们足够重视。

肿瘤患者的整个诊疗历程大致分三阶段:首先,积极抗肿瘤治疗(手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等)缓解患者病情,提高生活质量及延长生存时间。然后,常规抗肿瘤治疗不再获益,或不易实施。为减轻患者的痛苦,改善其生活质量,多采用对症、支持的方法应对多样的临床征象。 最后,为终末期患者提供临终关怀。因医疗技术快速提高,第一阶段有效治疗后大量新发患者生存下来,进入诊疗历程第二阶段。因期别较晚和反复接受损伤较大的抗肿瘤治疗,患者营养不良和能量-营养素异常代谢陡然高发,对营养代谢治疗的需求增加,同时抗肿瘤治疗的技术难度也急剧升高。营养不良降低生活质量,增加医疗费用,占用医疗资源增加,削弱治疗效果,增加并发症,缩短生存时间。处于该时期肿瘤患者既需要接受高难度专业化的抗肿瘤治疗,更需要相应的营养代谢治疗,现有学科及临床专科设置远不能满足这部分患者的诊疗需求,导致大量晚期肿瘤患者处于低质量生存状况,病情得不到规范诊治和有效控制,加剧政府、患者家庭巨大资金和资源投入,和社会医疗资源大量浪费的被动局面,已成为重大公共卫生问题。

4. 医护肿瘤营养代谢治疗水平低,阻碍抗肿瘤疗效提升

    美国肿瘤放化疗营养诊疗率基本达到100%。欧美地区肿瘤临床多设立由医生、临床营养师、药剂师和护士组成“营养支持小组(Nutrition Support Team,NST)”,我国则没有相关配套体制。这与国内肿瘤医师临床营养学知识匮乏和技能培训缺如、营养医师培训与肿瘤临床脱节、临床营养学科设置不规范等诸项因素有关。我国肿瘤临床医护人员临床营养学知识缺乏、知晓率低,对肿瘤患者临床常见营养不良危害了解和理解不深入,营养治疗不规范。尽管抗肿瘤治疗效果相对过去有明显提高,但仅获得的是“退而求其次”的疗效,另一方面,患者在医院接受非规范化的营养治疗。该现象在国内肿瘤临床普遍存在,大量浪费有限的医疗资源,严重影响肿瘤疗效提升。资料显示,美国恶性肿瘤患者的5年生存率早已超过50%,而中国患者不及美国的一半,仅22-25%。这种肿瘤医师临床营养知识匮乏、临床营养学与肿瘤临床衔接不足、两学科复合型专业人才缺乏、相关政策和法规滞后的现象、已成为我国肿瘤疗效进一步提升的“瓶颈”,是临床肿瘤学学科发展当前最迫切解决的问题之一。

二、诊治范围

1. 适应症   具有病理组织学、细胞学诊断依据的恶性肿瘤患者,普遍存在营养风险,极易发生营养不良、恶液质状态,常伴胃肠功能障碍、咀嚼吞咽困难及抑郁症等情况。肿瘤源性进食障碍者:头颈部恶性肿瘤致吞咽障碍,癌性浸润或手术严重损伤喉返神经致进食呛咳者,肿瘤占位引起消化道瘘及穿孔、机械/麻痹性梗阻,腹腔大量恶性积液,或肠管扩张;医源性进食障碍者:肿瘤术后消化道功能紊乱、和/或部分或完全丧失者,化放疗导致重度口腔粘膜溃烂致吞咽障碍,化疗致消化道粘膜炎、重度腹泻、或胃肠功能暂时性完全或部分丧失,大剂量化疗的胃肠功能紊乱,肿瘤放疗后组织粘连致消化道梗阻者。

2. 解决以下临床问题:

营养不良患者抗肿瘤药物治疗(化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗);

营养不良肿瘤患者的代谢营养治疗;

癌性恶液质逆转治疗;

治疗肿瘤患者肠功能障碍;

肠功能障碍患者抗肿瘤药物治疗(化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗);

非手术适应症癌性肠梗阻内科诊治;

非手术放疗适应症上消化道癌性梗阻的内科诊治;

代偿期肿瘤患者急重症的救治。

3. 优势病种  1) 非手术适应症癌性机械性肠梗阻内科诊治;2) 非手术、放疗适应症癌性机械性上消化道梗阻内科诊治;3) 癌性恶液质逆转治疗,中、重症营养不足肿瘤患者营养代谢治疗;4) 肿瘤患者中、重症肠功能障碍内科诊治;5) 非手术放疗适应症食管鳞癌的多线化疗;6)中、重症营养不足肿瘤患者的抗肿瘤药物治疗;7)中、重症肿瘤急症代偿期患者的内科诊治。

三、 临床技术

1. 营养不良诊断    ESPEN将营养风险(nutrition risk)定义为现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。营养风险主要关注营养方面的因素引起不良临床结局的风险,而不是指出现营养不良的风险。营养风险筛查即:发现个体现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。

    采用专业营养评估工具,利用病史及体格检查资料,对患者营养状况做出评价,评估营养不良的程度,不涉及实验室检查、器械检查。综合利用所有相关资料,如病史、体格检查、身体测量指标、生化指标、器械检查结果,对患者的营养状况及功能状况进行综合评价,其结果不仅仅判断患者营养不良及其程度,且要了解患者代谢及功能情况。

2. 营养支持与代谢调理治疗    肠外营养支持是通过静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据患者生理需要输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、矿物质及水等营养物质。肠内营养支持患者消化道功能完全/部分存在,通过胃肠道以口服或管喂的形式提供肠内营养制剂的过程。代谢调理治疗是利用药物和生物制剂,发掘营养素药物作用,提供生长迅速细胞必需营养物方式减缓机体分解代谢过程,促蛋白质合成,对人体能量营养素代谢进行干预。

3. 抗肿瘤药物治疗   良好营养状态是肿瘤患者化疗顺利进行的前提条件,有效减少患者肿瘤负荷是改善营养不良状态的基本保障。二者相辅相成。

4. 减症治疗  肿瘤营养不良患者常见疼痛、腔道梗阻、溃疡出血、抑郁症等,干扰进食同时大量耗竭机体储存的能量。积极有效地减症治疗可显著提升营养治疗的效率。

5. 治疗肠功能障碍(iIntestinal Dysfunction,ID)  肿瘤营养不良患者常见肠功能障碍,与疾病本身和抗肿瘤治疗不良反应有关。包括肠道传输功能、消化吸收功能、屏障功能障碍。




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