上周门诊快下班时，一位患者的女儿向我咨询：“陈主任，我爸爸肺癌晚期，三年前右下肺切除了，现在全身多处转移，化疗了十几个疗程了，放疗也做了，靶向药也用了，也没见好转，现在痛得很厉害，吃了很多止痛药，但效果也都不太好，身体很差，吃饭也不好，天天躺在床上不动，晚上经常整夜无法入睡，您帮帮我吧，能给我推荐一些好的治疗方案吗？”

从她口中得知，病人的疼痛已经持续好几个月了，放化疗也能止痛，好几次化疗后疼痛就会轻一些，所以平时不规律吃药，痛得厉害了就吃点止痛片或者打一针止痛针。由于病人吃了止痛药后吐得比较厉害，而且大便不好解，整天没有精神，吃饭也没有胃口，而且有的亲戚说这些药是毒品，吃多了会成瘾，不能多吃，所以平时一般的疼能忍就忍忍了。

和她的谈话中，我也了解到，她父亲刚开始手术效果还不错，但三年后又复发，开始的化疗效果也很明显，但是后来肿瘤又大了而且出现了多处转移，效果就越来越不好了，再后来放疗和靶向药也加上了，效果越到最后越差。

当我告诉她，这种情况和很多病人都很相似，而且在肿瘤病人中也很常见，她用信任的眼神看着我说，“到这时候了我也不敢再奢求太多了，只要让我爸能多活一段时间，活的没有痛苦就行。”

看着面前的病人家属，我问她：你觉得对你父亲来说，是延长生命更重要，还是减少痛苦，提高生活质量更重要？

她迟疑了一会回答，到这时候了，也不敢想太多了，觉得减少他的痛苦，让他少受点罪，应该更重要吧。毕竟医生说我爸能够活到过年就不错了！说着，她的眼圏红了起来。

我赶紧安慰她：“别着急，虽然不一定能让病人活的时间长，但让他减少疼痛，吃得下睡得着，过得舒服点，还是有办法的。”

我又问她：假如病人只有一年的生存时间，但是这一年中他像现在一样痛的难受，天天吃不好睡不着，或者只有半年的生存时间，但这半年的时间里病人能吃能睡，疼痛得到最大程度的减轻，你选择哪种？

“我宁愿选后面一种！”她咬着嘴唇笃定地说，“陈主任，您不知道，他是名退伍军人，以前特别能吃苦，意志非常坚定的一个人，但是他现在经常对我说，天天这样难受真不想活了。假如可能的话，我真的希望我能替他承受这种痛苦！” 这时她的眼泪水忍不住地流出来了。

事实上，如果能够让肿瘤病人少受罪活的好，不会让病人活的时间更短，相反还会让病人活的更长。换个说法，如果病人只能活一年，但这一年天天难受，吃不好睡不好的，那么，要是让病人少受罪活的好，吃得香睡得着，可能就能活一年三个月甚至更长时间。其实想想就能明白，如果疼痛控制住了，能吃又能睡，那么身体条件也好了，免疫力也提高了，当然对肿瘤的抵抗力也加强了，而且甚至有可能原来因为身体条件差不能化疗不能放疗的病人也可以放疗化疗了。

有人说放化疗也能止痛，为何有的病人效果不好反而加剧疼痛？

对中晚期肺癌来说，放化疗的主要目的延长生命而不能达到根治的目的。目前最好的化疗方案，其有效率也只能达到60--70%。如果是一线化疗方案耐药，使用二线化疗方案的话，有效率可能只有30%，到三线的话可能就更低，甚至只有10%左右。即使是价格昂贵的靶向药物，也只是对特定病人有效，而且有可能只能延长几个月的生命，换言之其有效时间只有几个月。

放疗也是一样，放疗对骨转移造成的疼痛控制效果特别好，但其有效性也只有70%左右，还是有30%以上的病人无法达到止痛效果的。如果是腹膜后转移导致的腹痛，放疗止痛的有效率可能连50%都不到，也就是说腹膜后转移导致的腹痛，有50%以上的病人可能都无法单纯通过放疗止痛。

实际上，肿瘤病人如果合并慢性疼痛，实际上是得了两种病，一种是肿瘤，另一种就是疼痛，有时候疼痛对病人造成的负面影响甚至比肿瘤本身还严重，就像这位病人一样，觉得自己生不如死。

所以，我们要把他的病当成两种病来治，一方面通过抗肿瘤来延长生存时间，让他活的更长；另一方面，是要控制他的疼痛，让他能吃能睡能活动，活的更舒服。如果没有生活质量作保证，病人活的越长，痛苦越多，受罪越多，那么，生命的延长对他来讲就是一种折磨！

“阿片类药物副作用大还成瘾，能不吃尽量不要吃！”这又是很多病人的另一个错误认识。

阿片类药物首先是药物，是用作治疗的。只有它用的方法不对的时候才会成瘾。

什么是成瘾？就是疼痛控制住了，但是心里寻求那种用药后的快感而想不断多用才叫成瘾。这些药物用于癌痛的时候发生成瘾的几率实际上是非常低的，因为疼痛本来就是成瘾的天然拮抗剂。很多时候，病人或者家属以为的成瘾，实际上是病人的应用剂量达不到控制疼痛的程度而不得不多用。国外报道阿片类药物用于癌痛患者的时候，其成瘾发生率连千分之一都不到。而且，这类药物和常规应用的止痛片之类的药物不同，即使长时间应用，也不会造成肝肾及胃粘膜的损伤，它们最主要的不良反应主要是胃肠道反应，比如恶心、呕吐和便秘等。但是恶心呕吐既可以是肿瘤本身引起的胃肠功能紊乱，也可以是这种阿片类药物引起的不良反应。

对于这位病人，我开出的处方一共五种药物：一种缓释镇痛药物，每12小时一次口服；一种速释止痛药物，在爆发痛的时候立即加服；一种止吐的药物，预防性控制恶心呕吐；一种通便药物，保证病人至少两天一次大便，还有一种是帮助睡眠的药物。

本周门诊，患者女儿带来了好消息：父亲疼痛明显减轻了，晚上能睡个好觉了，白天吃饭也有胃口了，就是还是吃的还不多，每天能够下床活动几个小时，脾气也好多了。

根据描述，我又对病人的药物做了适当调整，并交待了营养和心理疏导等事宜。（孔令锁）